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SOAP

2012.04.02(00:42)

当院は開院当初から電子カルテでSOAP形式のカルテ入力をしていますアルバイトさんも院長も全スタッフが患者さまと接した事を全て記入します。

現在アルバイトさんは10名いますが、全員で情報を共有して施術する(関わる)この方法が一番ベストであると思っています。(いわゆる保存期間の定められたカルテは院長1人でキチンと記入、保管ですが。)


骨折の方はX-P。内科疾患の方は内服薬~血液データまでカルテを開ければ一目了然です。

でも、現実は課題だらけです。

アルバイトさんの課題は患者さまが来院された瞬間から帰院の時まで、全員が目標に向かって治療志向で接して欲しいという事です。

この目標をアルバイトさんに理解してもらうのは目標を立ててもらうのが一番と考え

2~3ヶ月前から初診時に関わった場合、短期目標を立ててもらうことにしました。

主語を患者さまにして、あいまいじゃない表現にする訓練中です。

ようするに、この患者さまはどうなりたくて当院に来られているか明確にします。明確に立てるとやはり評価も明確です。

始めてから、ちゃんと目標を立てられるバイトさんの患者さまに対する言葉掛けがとても良くなっていて

嬉しく思います。あくまでチームで取り組むのであって、質の良いSOAPは、良いバトンとなって次の医療従事者

に繋がります。

私の課題は、毎日SOAPを書く度に全ての施術の根拠を明確に出来ない知識のなさです。未熟さを感じては

勉強しなくてはと思います。感覚で異常に気がつく場合も記入の難しさがあります。特に嗅覚で感じた事は

お手本の表現が少なく、例えば東洋医学の表現は、カルテ開示したときに患者さまを傷つけるような表現が多々…。

骨折の場合はどうしてそう判断して整形受診をお勧めしたか、SOAPのOで軋轢音・圧痛・腫脹等の入力は出来ても、SOAPのAアセスメントは、経験で腫脹の程度が時間経過で変化することやもろもろそれが勘で判断しているような微妙な判断(骨折の確率を考える)である分かりにくい骨折(勉強不足含む)を記入しにくいです。

また新しい発見があれば日々変わっていくのだろうと。当院にベストなカルテがあるはずです。





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2012年04月

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