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SOAP

2012.04.02(00:42)

当院は開院当初から電子カルテでSOAP形式のカルテ入力をしていますアルバイトさんも院長も全スタッフが患者さまと接した事を全て記入します。

現在アルバイトさんは10名いますが、全員で情報を共有して施術する(関わる)この方法が一番ベストであると思っています。(いわゆる保存期間の定められたカルテは院長1人でキチンと記入、保管ですが。)


骨折の方はX-P。内科疾患の方は内服薬~血液データまでカルテを開ければ一目了然です。

でも、現実は課題だらけです。

アルバイトさんの課題は患者さまが来院された瞬間から帰院の時まで、全員が目標に向かって治療志向で接して欲しいという事です。

この目標をアルバイトさんに理解してもらうのは目標を立ててもらうのが一番と考え

2~3ヶ月前から初診時に関わった場合、短期目標を立ててもらうことにしました。

主語を患者さまにして、あいまいじゃない表現にする訓練中です。

ようするに、この患者さまはどうなりたくて当院に来られているか明確にします。明確に立てるとやはり評価も明確です。

始めてから、ちゃんと目標を立てられるバイトさんの患者さまに対する言葉掛けがとても良くなっていて

嬉しく思います。あくまでチームで取り組むのであって、質の良いSOAPは、良いバトンとなって次の医療従事者

に繋がります。

私の課題は、毎日SOAPを書く度に全ての施術の根拠を明確に出来ない知識のなさです。未熟さを感じては

勉強しなくてはと思います。感覚で異常に気がつく場合も記入の難しさがあります。特に嗅覚で感じた事は

お手本の表現が少なく、例えば東洋医学の表現は、カルテ開示したときに患者さまを傷つけるような表現が多々…。

骨折の場合はどうしてそう判断して整形受診をお勧めしたか、SOAPのOで軋轢音・圧痛・腫脹等の入力は出来ても、SOAPのAアセスメントは、経験で腫脹の程度が時間経過で変化することやもろもろそれが勘で判断しているような微妙な判断(骨折の確率を考える)である分かりにくい骨折(勉強不足含む)を記入しにくいです。

また新しい発見があれば日々変わっていくのだろうと。当院にベストなカルテがあるはずです。





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腰椎圧迫骨折

2011.10.30(19:58)

先日、接骨院の近所に住んでおられる

80代女性が、転倒して腰痛があるとのことで

来院されました。

この場合、まず問診以前に来院時の歩行状態・苦表情等運動痛の程度をそっと観察します。

次に、問診で発生機序を確認。

特に転倒の場合は、アスファルトと畳では滑りやすさや床面の固さが違うので。

そして、年齢性別等から骨粗鬆症(Frのリスクの大きさ)を考えます。

次に痛みの箇所を確認。この方は腰全体とおっしゃいましたので、

筋肉・靭帯の捻挫部位の特定と腰椎の骨折の可能性として、

ハンマーによる叩打痛・皮下出血の有無・急な下肢への神経症状(圧迫骨折でも滅多に出ません)

など総合的に判断し、

この方の場合、腰方形筋の捻挫が主訴部でありましたが、

高確率で腰椎圧迫骨折と判断し、

すぐに紹介状とともに総合病院へ受診していただきました。

(圧迫骨折の大半はコルセット作成まで入院が必要な場合があるため、入院設備のあるところをお勧めしました。)

しかし、患者さまいわくDrはレントゲンを診て

『骨スカスカだね。精査後カルシウム剤内服だね。骨折はないよ。』

と言われたため、すぐ当院へ帰ってこられました。

しかし、やはり骨折の症状があるという判断をして、

もし骨折でなかったら、もう当院は信用してもらえないだろうと思いながら、

セカンドピニオンを依頼。

結果は骨折で即入院でした…。

病院で勤務していた時、何度も腰椎圧迫骨折の見逃しを見ていたため、またかと思い残念でした。

年々直感が鋭くなり、色んな症状を根拠もなく見つけてしまうような気になる時もあります。

医療従事者ならよくある事ですが、常に繰り返し勉強し根拠を素早く

述べる・記録できるようにしておかないといけないと

つくづく思います。




腓骨遠位端骨折

2011.05.10(19:20)

当院は年中無休なので、GWは予約のみで、こつこつ施術していました。

去年もそうでしたが、この時期は

ぎっくり腰や骨折の急患さんが多い時期なので

遠方には行かないようにしています。

GW当院では2名の骨折の方が来られました。

お一人は60歳代男性。溝にはまり足が抜けなくなり

そっと抜いたのに足首全体が痛いという訴えでした。

下腿外側下部1/3のなだらかで広範な腫脹熱感。

足関節は前距腓・三角靭帯の伸張痛

さらに内果中央の叩打痛

…。今日は連休中。かかりつけの整形医もないとのこと。

応急処置(固定)松葉つえで以前勤務していた先生

にX-P撮影依頼しすぐにタクシーで帰ってきてもらいました。

診断は腓骨遠位端骨折(捻転・ぎりぎり不全)・足関節捻挫・内果剥離骨折。

膝下~MPの固定をしました。

いつも思うことは、整形外科に一番に受診してもらっていたら、

こんな手間は患者さんにかけさせる事はないのにと思います。

そのかわりと言っては何ですが、

受診日には必ず清拭で清潔を保ち、新しい皮膚・血管・神経障害の有無を確認。

固定による二次的な症状の施術。

そして何より鍼・灸・アロマ等病院では行われない施術で

早期治癒を実現します。処置中に生活環境とうの確認もじっくり

します。最善の治癒過程だったと感じて頂きたいです。








バイタルサインで分かる事

2011.02.28(17:57)

接骨院では身体状況を機械に頼らず判断しないといけないことが多くあります。

例えば施術前に頭痛を訴えた患者さまの血圧が高い場合、

除脈と頻脈の場合はそれぞれどう考えるべきか。

頚静脈の体位による変化で何を考えるべきか。

先日、当院でも肩関節脱臼の方が全身打撲で血圧が200近く

この判断が役に立ちました。

是非読んでみてください。







最近の当院の状況(筋挫傷)

2011.02.04(20:23)

先週まで当院は冷え込みが厳しくて、筋挫傷の患者様がたくさん来られました。
地域密着型の鍼灸接骨院なので、筋挫傷で来られたのは幼稚園のママさんバレーや
少年サッカーや中高の陸上部などなどの方々でした。当院では症状の強度により
アイシングとアロマトリートメント
(この場合サイプレス・ペパーミント・ジュニパーベリー・ヘリクリサムなど
キャリアオイルは浸透性を考えるとグレープシードですがセサミが日本人には合うそうです。)
を併用、アイシングと直流電流による筋緊張と疼痛の除去、
直接灸・鍼治療による早期血腫除去・筋緊張の除去などをしてから、
必ずご本人のライフスタイルやスポーツの強度に応じた適度な保護・固定を行います
(弾性包帯はエラスコットが好きです)。ストレッチングは記録の低下を招かない方法で指導。
もちろん画像診断をDrにお願いしたりもしますが…。
とにかく試合で全力が出せるように患者さまと入念に話し合います
(当院は年中無休なので)。
今回はママさんバレーは市で優勝。サッカーはなんと都道府県で優勝でした。
すごい。勉強や子育ての合間に練習されて大変なことと思います。







 















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